2022년 ‘찾아가는 청소년수련관 프로그램’

참가신청서 (체험지원)

학 교 명

담당교사명

참여 학급명

예) 1학년 1반

E-mail

참가 학생수

25명

연락처(휴대전화)

정보제공

동의

광주시청소년수련관은 ‘찾아가는 청소년수련관 프로그램’ 체험 지원과 관련하여

귀 학교의 정보를 아래와 같이 수집·이용 하고자 합니다.

다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 선택하여 주시기 바랍니다.

▶ 학교 정보 수집 및 이용 동의 [고유식별정보]

수집·이용하려는 정보의 항목	정보의 수집·이용 목적	정보 이용 기간 및 보유기간
학교명, 담당교사명, e-mail, 연락처	‘찾아가는 청소년수련관 프로그램’ 교육을 위한 진행 관리 등	동의일로부터 1년(12개월)간 보유·이용되며 기간 경과 후 지체없이 파기

※ 『정보의 수집·이용 제공 동의』 내용을 읽고 명확히 이해하였으며,

이에 동의합니다. □ 동의함

찾아가는 청소년수련관 프로그램 희망 일정

희망 교육일
(1,2순위 기재)

1차:

9월 14일 (수)

[ 1 ]

희망

시간

오전

(09:00~13:00)

오후

(13:00~17:00)

2차:

9월 15일 (목)

[ 2 ]

[ v ]

[   ]

3차:

9월 28일 (수)

[   ]

1교시(드론비행)

4교시(3D펜)

4차:

9월 29일 (목)

[   ]

※ 희망일정 선택 후 담당자와 협의 후 최종결정

※ 접수현황에 따라 교육일정이 변경될 수 있음

사용시설 여부

◼ 강당 [ v  ]   ◼ 실내체육관 [ v  ]   ◼ 기타 [  다목적실 1개     ]

◼ 없음 [    ]   ※ 드론비행이 가능한 장소 1개 필수

본교에서는 위와 같이 광주시 청소년수련관

‘찾아가는 청소년수련관 프로그램’ 참여를 신청합니다.

2022년      월     일

신청학교명  :              (직인)

담당: 김지훈 청소년지도사 / 전화: (031)779-2434 / 이메일: gjyoung2030@naver.com